Cintilografia do Miocárdio

Cintilografia do Miocárdio

Dados pessoais

Nome completo*

Endereço*

Bairro:*

Cidade*

Estado*

CEP*

Telefone residencial

Celular*

Email*

Data de nascimento*

Data de nascimento

Peso (kg)*

Altura (m)*

Sexo* Masculino Feminino

Médico

As perguntas a seguir são muito importantes para que possamos conhecê-lo melhor, portanto suas respostas são importantes para nós. Desde já, agradecemos a sua colaboração.

Você já fez teste de esforço em bicicletas ou esteira previamente?* Sim Não

Onde?*

Data aproximada*

Você já teve algum episódio de infarto do miocárdio?* Sim Não

Quantos?*

Data do mais recente*

Nome do hospital onde se internou*

Dias de permanência no hospital.*

Você já fez cateterismo cardíaco (cineangiocoronariográfica)?* Sim Não

Data aproximada*

Você já fez alguma cirurgia cardíaca ou revascularização miocárdica (angioplastia)?* Sim Não

Data aproximada*

Faz alguma atividade física?* Sim Não

Qual*

Quantas vezes na semana?*

Quanto tempo em média?*

Você fuma ou já fumou?* Nunca fumei Já fumei más parei há mais de 01 ano Eu fumo atualmente Já fumei más parei há menos de 01 ano

Quantos fumava ou fuma por dia, em média?* Menos de um maço por dia
Entre meio e um maço por dia
Entre um e um e meio maço por dia
Mais de um masso e meio por dia

Alguma vez seu médico referiu que você tem doenças pulmonares crônicas (bronquite, enfisema, asma ...)?* Sim Não

As próximas perguntas se referem a qualquer dor ou desconfortos acontecidos no último ano.

Você teve alguma dor ou desconforto em qualquer parte do tronco(entre pescoço e cintura), nos últimos 12 meses?* Sim Não

O desconforto ou dor durante alguma atividade física?* Sim Não

Este desconforto ou dor aparece ou apareceu acompanhado de algum outro sintoma* Sim Não

Outros - Qual?

O desconforto aparece quando sobe uma ladeira ou corre?* Sim Não

O desconforto aparece quando você está em repouso?* Sim Não

O que você faz se o desconforto aparece quando você anda?* Para ou anda mais devagar Continua andando Não sinto desconforto quando ando

Se você permanece em pé, o que acontece com o desconforto?* Alivia Não alivia

Quando tempo demora para aliviar em repouso?* 10 minutos 10 a 20 minutos Não se aplica

A sua dor cede com alguma medicação* Sim Não

Com qual(is)?*

Escolha um ou mais características que melhor descrevem o caráter do seu desconforto: Dor aguda ou ponta ou facada Pressão ou aperto Queimação ou ardência Entorpecimento Formigamento

Quanto a frequência? Mais que uma vez por dia Uma vez por dia Uma vez por semana Menos que uma vez por semana

Quando foi a primeira vez que você teve o desconforto?

Por favor, liste os medicamentos usados nos últimos 30 dias:

Confirma as informações inseridas? Se sim, clique no botão ENVIAR!

Obrigado, entraremos em contato em breve!