Questionário para Endometriose

Questionário para Endometriose

Nome*

Data de nascimento*

Sexo* Masculino Feminino

Telefone*

Email*

Fez o preparo adequado Sim Não

Já operou?* Sim Não

Tomou buscopan?* Sim Não

Tem dor às relações sexuais?* Sim Não

Tem dor ao urinar ou sintomas relacionados?* Sim Não

Tem dor ao evacuar/defecar?* Sim Não

Está tentando ter filhos?* Sim Não

Há quanto tempo?*

Sente dor? Sim Não

Onde a dor acontece?*

Há quanto tempo sente dor?*

Obrigado por responder ao questionário. Entraremos em contato em breve!